2020年5月11日月曜日

もう一踏ん張りです!/A few more weeks!

平素よりクリニックのご利用ありがとうございます。

さて、また長文失礼します。

緊急事態宣言が5月末まで延長となりました。そろそろお子様も保護者様も限界が来ているのではないかと思います。今我々には皆様の不安をほんの少し払拭することくらいしか出来ませんが、気付いた事を外来でお話ししたり、ここで書いたりしています。

ヒトの歴史には常に感染症との闘いがありましたが、グローバル化が一層進む今、同様の現象が再び起きたときのために学ぶことが多くありそうです。ネガティブな話が多いなか、冷静に吟味して良い点を見つけることも重要と思っています。

新型コロナウィルスのPCR検査による陽性率(陽性者の数/PCR検査実施件数)を低く抑えると死亡者数が減るという海外からのデータがあるため、PCRの件数をもっと増やすべきだという指摘があります。そもそも日本は高い高齢化率にも関わらず、国民全員の頑張りのおかげで圧倒的な死亡率(死亡者数/人口)の低さであり、既に感染者数も減少中です。PCR検査を増やせば陽性率は当然低くなりますが、必ずしも陽性率が低い国で死亡率が低いわけではありません。ただ検査数や陽性率を意識するのではなく、診療を受けて状態の悪い方や症状の悪化が懸念される方が全員滞りなく検査を受けられる体制作りが必要かと思います。

保健所の受け入れ規模が小さいことが浮き彫りになり、また、小~中規模の病院が多く、受診や入院までのアクセスが良いという日本の医療の利点が、逆に今回のように一体となって何かを実施する際に多少の足かせになっている感じは否めません。良いとこ取りばかりは難しいのかもしれません。いずれにしても全ての感染者を見つけ出すことは不可能なので、皆様がまさに継続している、自分が感染者であるという前提で行動するという現状を維持すれば、一旦終息することは間違いありません。PCR陰性でも、偽陰性であれば感染を広げてしまうリスクが高まるでしょうし、本当に陰性でも明日感染するかもしれません。この感染予防の行動は、ワクチンで予防出来る感染症ではワクチンの接種率をなるべく上げて感染者数を減らし、結果的に死亡者数を減らすというのと似ています。

日本はロックダウンという方法を取らずに感染者数の減少を目指すことを選択し、最低限の外出を維持しながら徐々に達成しつつあります。日本に住んでおられる外国出身の方も、かなり苦労されているだろうと推察します。いろいろと多様性が進む中、全員が一体となり、感染予防・stay homeという言葉だけでロックダウンと同等あるいはそれ以上の効果を生んでいるのは、奇跡的と思います。それぞれの国でも対策について日々議論されていますが、正解は誰にも分かりません。ただ、しつこいようですが、感染症において命を救い、死亡率を低く抑えること以上に大事な事を僕は思いつきません。日本としてはある程度結果が出て来ているわけですから、海外で取られた対策の良いところは真似し、基本的にはこれまでやってきたことを継続すれば良いと思います。国としての方向性は、気候、年齢構成、人口密度、医療体制、生活習慣や文化、遺伝学的背景など様々な要因を考慮して決定することが重要なのではないかと感じます。

そして新型コロナウィルス感染症であるかどうかを知るのと同時に大事なことは、かかりつけ医や紹介先の病院で状態をしっかり把握してもらうことです。仮に肺炎になり、PCR陰性でも、100%安心出来る感染症は地球上に存在しません。PCRで陽性か陰性かはもちろん参考にすべきですが、その他のウィルスでも肺炎が急激に悪化することはいくらでもあります。医療は検査結果や病原体だけを見て行うものではなく、人を診て行うものです。検査結果に固執せず、常にあらゆる可能性を考えることが良い治療につながります。

致死率(死亡者数/感染者数)について語られることがありますが、無症状や軽症の感染者を多く見付けられるので、当然PCR検査数が多い国は致死率が低くなります。それでも全例調べているわけではないので、もう少し落ち着いてから各国で正確な抗体検査を必要数行い、実際の感染者数を予測し、より正確な致死率を統計学的に計算する必要がありそうです。居住地の流行の程度や年齢構成、医療体制等によりある程度の差は生じると思いますが、日本の医療環境で、致死率が他国と比較して有意に高くなることはまずありえないと考えて良いと思います。
さらに言えば、死亡率とは異なり致死率というのは疾患そのものの重症度を表す指標です。さきほど述べたような影響はあれど、致死率が著しく高い国は救える命が救えていない可能性があるわけで、高い低いと比較し合わずに、世界中で手を組んで助けてあげなければいけません。

欧米諸国では、新型コロナウィルス感染によると推測される超過死亡(一定期間内の実際の死亡者数と、過去の統計から予測される死亡者数との差)の割合が残念ながら数十%(人数にすると数万人)増加している週があります。日本の分析が待たれるところです。昨年のインフルエンザシーズン(2018~2019年)の日本の超過死亡は3276名と計算されています(https://www.niid.go.jp/niid/ja/typhi-m/iasr-reference/2471-related-articles/related-articles-477/9235-477r06.html)。これは全ての死因を含めての計算なので、インフルエンザ関連死による影響のみとは言い切れませんが、大部分を占めていると考えられます。5/8時点で、日本でも残念なことに新型コロナウィルスで557名の方が亡くなられていますが、今シーズンはインフルエンザの流行をある程度抑えられたので、インフルエンザによる超過死亡はかなり減少すると予想されます。数の比較はすべきではないかもしれませんが、全員の頑張りのおかげで、死亡率だけを見れば日本では季節性インフルエンザによる影響よりも小さく抑えられる可能性が出て来ました。
誰一人抗体を持っていなかった新規の感染症で、ワクチンも治療法も無く、それまで元気だった方が急に重症化したり亡くなったり、みんなが大好きな志村けんさんも持っていく憎たらしさで、もちろんインフルエンザと一緒にすべき感染症ではないことは確かで、不安な要素が消えるわけでもありません。ただ、日本や海外のニュースを見ていると、一旦一歩下がって、新型コロナウィルス以外の感染症にもしっかり目を向け、海外の統計に頼りすぎず、今回の一連の経過を分析してこれからのことを総合的に判断するのも重要な気がしています。

もうあと少しの我慢ですね!頑張りましょう!

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Hopefully the state of emergency declaration will be lifted by the end of May.  Since humans have been fighting countless viruses throughout history,  we have to learn a lot from the COVID-19 pandemic, in order to prepare for the next pandemic that might threaten us.

Let me explain to you first about the definition of two words we shouldn't confuse: case fatality rate (CFR) and mortality rate.  CFR is defined as a proportion of deaths from a certain disease compared to the total number of patients, while mortality rate is defined as  a proportion of deaths from a certain disease in a particular population.

Since the number of deaths are lowering in the countries which expanded the PCR testing capacity, some medical professionals recommend to increase the tests also in Japan.  However, the mortality rate remains very low in our country, and the number of patients is slowly declining.  Considering that large number of PCR tests does not directly lead to low mortality rate in many countries, limiting the tests only for the patients who were deemed necessary might be one of the options.
Since it's difficult to test all the cases, the most important thing we need to keep in mind is to pretend we are all infected.  If your negative result of PCR was actually false negative, you might infect other people, and moreover, you might get infected tomorrow even if you are negative today.  The result of PCR is not the only information necessary for COVID-19 treatment, and also the coronavirus is not the only virus that worsens pneumonia. 

Japan chose not to lock down, but the mortality rate remains low thanks to the avoiding of outings and preventive measures taken by all the residents in Japan.  Though no one still knows the answer yet, the lockdown doesn't seem to be the only option to save lives.  I think the effective measures to prevent the spread of the virus needs to be taken considering the climate, age structure, population density, healthcare system, lifestyle habits, culture, genetic backgrounds, etc.

You might hear the word "case fatality rate (CFR)" in many articles.  It becomes low in the countries where large number of PCR tests are performed, because many mild and asymptomatic cases are detected.  Since it's impossible to detect all the infected cases now, the accurate CFR might need to be calculated by estimating the actual number of patients using the antibody test results in a certain population after the pandemic ends.
Another important thing is that CFR represents a measure of disease severity.  Therefore, it shouldn't differ so much among the countries even if there might be some factors that influence the CFR such as prevalence, age structure and healthcare system.  We probably shouldn't just argue whether the rate is high or low in each country, but we need to help each other and take some measures for the countries where the CFR is significantly high. 

The outing restrictions must be very hard and make you feel isolated especially for foreign residents in Japan.  I hope the vaccines will be developed as early as possible.  Don't worry!  A few more weeks until the reopening!

2020年5月2日土曜日

オンライン診療も行っています。

平素よりクリニックのご利用ありがとうございます。

当院では開院当初から予防接種・健診と一般診療を時間帯で分けておりますが、日中の院内の定期的な消毒作業やスタッフの手指消毒・診療器具の消毒もさらに徹底し、新型コロナウィルス感染症予防に努めております。

小児科に限らず対面診療に優る診療はありませんが、外出自粛要請が出されている状況で感染に対するご不安もあり、受診が困難な方もおられるかと思います。
当院では、医学的に可能と判断した場合のみ、LINEアプリを用いてオンライン診療(ビデオ通話)を実施いたしますのでお知らせいたします。(厚労省からの通達による時限的な対応となります。)
当院かかりつけの患者様(中学生までのお子様)のみになりますのでご了承ください。

オンライン診療の予約受付時間は8:30-16:30(オンライン診療終了は17:00)、ご予約は翌診療日分までとさせていただきます。通常診療と同様に時間をご予約いただき、こちらからご予約時間にお電話します。(通常診療の予約受付は緊急事態宣言の間は17:30までです。)

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LINEの「表示名」と「ID」をお伺いしますので、ご準備の上お電話ください。
「ホーム」→「設定」→「プロフィール」から、「IDによる友だち追加を許可」をチェックしておいてください。
(IDは、LINEの「ホーム」画面でご自身の表示名の所を開き、プロフィールを見ると表示されます。未設定の方はご相談ください。)

診察の流れですが、
 
①通常の診療と同様に、クリニックへお電話ください。
②症状をお伺いしてご予約をお取りします。
③保護者様のLINE表示名とIDをお伝えください。
④「目黒通りこどもLINEから友だち追加し、メッセージ送信をさせていただきます。
保護者様の方で友だち追加を承認していただき、下記の内容を受診時間の30分前までにトークルームにお送りください。
診察券の番号お子様のお名前ご予約日時(処方箋が出た場合の)ご希望の薬局名をご記載ください。
        ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓
⑥ご予約時間の約5分前に「目黒通りこどもLINE」からビデオ通話を発信します。(多少の時間のずれはどうぞご容赦ください。)
最初に受付から、保険証と乳児医療証を通話の画面上で目視にて確認させてください(当月2回目以降で、変更が無い方はこちらは省略していただいて大丈夫です)。
⑦準備が整い次第、診察を開始します。
⑧診療後、送信して頂いたお名前などのコメントを”送信取消”した後、トークルームを削除してください。

ここで一旦友だちを削除させていただくので、お手数ですが、次回のオンライン診療の際も同様の手順を踏ませていただきますこと、ご了承ください。

症状等お伺いして対面での診療が望ましい場合は、ご来院をお願いすることがございますので、どうかご協力よろしくお願い申し上げます。

また、スマホやパソコン等お持ちでない場合などは、どうぞご相談ください。

以上どうぞよろしくお願い申し上げます。

2020年4月20日月曜日

充分頑張ってます!/ Another message for everyone

平素よりクリニックのご利用ありがとうございます。

既に充分過ぎるほど外出自粛されていると思いますが、今がインターネットが普及していない時代で、物も情報も充分手に入らなかったらと想像すると、少しぞっとします。
感染者数の増加にはどうしても目が行きがちですが、しつこいようですが皆様にとって重要なのはそこではなく、今実行している予防策を、今までどおり維持することだけです。それ以上は必要ありません。

もう見られている方も多いと思いますが、厚労省発表資料をまとめた東洋経済様のサイトがあります。

https://toyokeizai.net/sp/visual/tko/covid19/

4/19時点で日本国内の感染者数10219名で、ご年齢が不明な方353名を除き、50才未満の方が5314名とのことでした。死亡者数が161名で、そのうち50歳未満の方が4名いらっしゃいますが、30才未満ではまだお一人も亡くなられていません。
若い方々でもこれだけ不安になるということは、お年寄りや、基礎疾患を持っている方、抗がん剤等使用中の方の不安たるや、想像を絶します。緊急事態宣言というのは、そのような特に強い不安を抱えている方々のためにも、早く日常に戻れるよう、元気な方々もお互い感染させて広げないようにしましょうという、国や自治体からのメッセージとも言えそうです。予防に関しては、日頃の皆様の心がけで充分です。あまり遠い未来の心配はし過ぎず、早期の解決を信じて、頑張りましょう。

興味深い論文がありましたので、新型コロナウィルスについてご興味ある方は、以下読み進めてみてください。

Cristiani氏らは最新の論文で、小児の新型コロナウィルス感染症が比較的軽症である理由について考察しています(European Respiratory Journal, Apr 2020)。詳細は省きますが、小児では①NK細胞(真っ先に異常な細胞を見つけて攻撃する細胞)などのリンパ球数が成人と比較すると多いこと、②ACE2タンパクが多いこと、③”trained immunity”と呼ばれる”自然免疫”の記憶システムが活発にはたらいていること、などが関与している可能性を述べています。順番に考えてみます。

①  小児期はNK細胞を含むリンパ球の数が元来多いこと、新型コロナウィルス感染で重症化した成人ではリンパ球数が著明に減少していると報告されていることなどから(Zhouら, The Lancet, Mar 2020)、”自然免疫”(先天的に備わっている、体内に侵入した病原体をまず最初に攻撃するしくみ)を司る実働部隊が小児の方が多く、有利にはたらいている可能性があります。
②  ACE2タンパクは肺、心臓、腎、腸などに多く存在し、新型コロナウィルスが細胞内に侵入するときにまず結合する細胞の膜にある受容体です。今回亡くなられる方の多くが肺炎を伴っていますが、肺炎等からARDSと呼ばれる重症の肺損傷を引き起こすことがあります。ACE2が多いとARDSに保護的にはたらくことが知られており、小児でACE2が多く発現していることが有利にはたらいている可能性があるという推測です。(ウィルスというのは、不思議なことに元々生物が持っている、普段は異なるはたらきをしているタンパクに結合して感染が成立します。)Kubaらの報告によると、(ウィルスの重要な部位がほぼ同じ構造である)SARSコロナウィルスをマウスに感染させると、肺におけるACE2発現が減少すると述べており(Nature Medicine, Aug 2005)、新型コロナウィルスでも同様の現象が生じる可能性がありそうです。
③  免疫でお馴染みの、皆様がワクチンを打たれたり水痘などに罹ったりして体内で作られる”抗体”というのは、特異的に病原体を攻撃する後天的に獲得するしくみで”獲得免疫”と呼ばれ、免疫記憶として長期的に持続します。一方、先天的に備わっている”自然免疫”には免疫を記憶するしくみは存在しないと考えられていましたが、非特異的で短期的であると推測されているものの、ワクチン接種や病原体の感染後、同じ病原体や構造が類似するような病原体に感染した際も幅広く攻撃することが分かってきています(Neteaら, Nature Reviews Immunology, 2020)。これを”trained immunity”と呼んでいます。まさに免疫のトレーニングです。日頃からウィルス感染を繰り返し、自然免疫が高まっている小児は、この機能が優っている可能性があるという考えです。感染症に対する症状が、年齢の高い子と比較すると乳児の方が一般的に少し症状が強い理由として、この影響が考えられています。

この数ヶ月で出てきた数ある論文の中の一つをご紹介しました。上記はまだ仮説の段階ですが、小児で軽症の要因はおそらくこれらを含めて複数あると推測されます。ACE2への新型コロナウィルスの結合から始まる、各種症状の出現に関わる遺伝子は多数あり、遺伝学的な個体差や人種差などが死亡率の違いに影響を与えている可能性などについても、今後研究が進むのかもしれません。

普段繰り返し風邪を引くのも、長い目で見ると体を守るという点では意味のあることと言えそうです。ワクチンと有効な薬がこの病気との戦いを制するのは間違いありませんが、病気の知見が増えることがさらに治療への近道となります。科学や医学に国境はありません。力を合わせて、予想以上に早く終息してほしいですね。

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I guess everyone is exhausted because of the avoiding of outings, but I shudder to imagine this situation occurring at the time before the spread of the internet when it was difficult to obtain enough information without going out.
We need to keep an eye on the increase of the COVID-19 cases in Japan, but the most important thing for us is to keep on preventing the virus like always.
Let me attach a link to Toyo Keizai online site which shows the data on COVID-19 in Japan graphically.

https://toyokeizai.net/sp/visual/tko/covid19/en.html

As of April 19th, 10219 people were tested positive, of which 5314 cases were below the age of 50 excluding 353 cases whose ages are undisclosed. 161 deaths were reported so far, of which 4 cases were below 50 y/o, but no deaths are reported among the people aged below 30.
The level of anxiety about the virus among the elderly people and patients who have underlying diseases is unimaginable, when younger people at lower risk are also anxious about it.  We might need to take the decision of state of emergency declaration as a message to keep on preventing from transmitting the virus among younger people, in order to get back to normal as soon as possible for those who are suffering the most.  Let’s continue to practice our everyday preventive actions and believe that the situation improves in the near future.

An interesting paper has been submitted from Italy.  Let me explain a part of the characteristics of the COVID-19 below.

Cristiani et al. recently made some speculations about why children have milder symptoms than adults in COVID-19(European Respiratory Journal, Apr 2020).
i)         Lymphocytes including NK cells (which attack abnormal cells initially) are in greater amount in children.
ii)        The level of ACE2 is higher in children.
iii)        Innate immune memory called “trained immunity” might be important.

Let’s look into the details.

i)            The facts that healthy children have higher level of lymphocytes including NK cells compared to adults, and that the adults with severe disease after the infection of novel coronavirus have decreased lymphocytes (Zhou et al., The Lancet, Mar 2020), might tell us the importance of the level of lymphocytes which are used in “innate immune system” by attacking viruses initially.

ii)           ACE2 protein is expressed in lungs, heart, kidneys and intestine and is a receptor of the novel coronavirus which exists at the cell membrane.  Most patients who have severe disease with the virus have pneumonia which could develop ARDS, a serious condition of lung damage.  The higher level of ACE2 might be advantageous in children because of its known protective effect in lung damage.  Kuba et al. reported that SARS-coronavirus (whose structure is very similar to the novel coronavirus) infection in mice reduced ACE2 expression in the lungs (Nature Medicine, Aug 2005), which probably causes similar results in the novel coronavirus infection.  

iii)          “Adaptive immunity” is an acquired immune system which eliminates particular pathogens highly specifically and provides long-lasting immunity, for example by producing antibodies after vaccination or having a certain viral infection such as chickenpox, etc.  On the other hand, “innate immune system” was thought to have no immune memory until relatively recently, but it is assumed to have nonspecific short-term memory after vaccination or infections (Netea et al., Nature Reviews Immunology, 2020).  It is called “trained immunity” due to the “training” of innate immunity after infections.  Because children frequently experience viral infections, this innate immune system is assumed to be activated more than adults.  This age-dependent maturation of the immune system might be causing newborns to be more susceptible to infections.

These still remain a speculation and there might be many other reasons why children have milder symptoms.  Since many genes are related to the symptoms caused by the viral infection, further studies might be conducted to see whether genetic differences affect morbidity and mortality rates in this infection.

Frequently catching colds in preschools might be meaningful in protecting the body in the long term.  Vaccines and effective drugs are necessary to end this fight against novel coronavirus, but accumulating knowledge will be a shortcut to the treatment.  Science and medicine have no borders.  I hope the situation improves earlier than expected by cooperating each other.

2020年4月13日月曜日

診療時間変更のお知らせ/ Notice of change in operation hours

平素よりクリニックのご利用ありがとうございます。

緊急事態宣言による政府・自治体からの外出自粛要請もふまえて、患者様とスタッフの安全確保を第一に考えた対応として、しばらくの間、診療時間を短縮させていただくことといたしました。

<診療時間の変更>
2020416日(木)より 
 
8:30-19:00 9:00-18:00 (診察予約のお電話受付は8:3017:30
患者様には大変ご不便をおかけいたしますが、何卒ご理解ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。
今後の新型コロナウイルス感染症の感染状況、政府・自治体からの要請等によっては、診療時間を再度変更することがございます。
その場合にはホームページ等にて随時お知らせいたします。

一日も早い終息と、皆様のご健康を心よりお祈り申し上げます。

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Following the state of emergency declaration, our operating hours will be changed temporarily from Apr 16th (Thu);

8:30-19:00 9:00-18:00 (Appointment by phone 8:3017:30

We apologize for the inconvenience caused and appreciate your understanding.

We wish everything returns to normal soon.